9.     Indlæggelsesprofil og tværsektorielt samarbejde (O)

Indlæggelsesprofil for Slagelse kommune som grundlag for det tværsektorielle samarbejde

Der er i 2016 igangsat en målrettet og effektorienteret indsats med det sigte, at forebygge unødvendige indlæggelser samt genindlæggelser. Fokus er, at ældre borgere ikke skal opleve den belastning det er, at komme ind og ud af sygehuset. Med indsatsen skabes sammenhængskraft og øget kvalitet i det nære sundhedsvæsen. Der arbejdes på en blanding af det strategiske, strukturelle og praktiske niveau med fokus på, at de konkrete løsninger skal være personuafhængige og holdbare.

Indsatsen søges at være databaseret, hvorfor der udarbejdes en indlæggelsesprofil (se bilag), hvorudfra der igangsættes relevante indsatsområder, set i forhold til sygehusafdeling og konkrete diagnoser.

Arbejdet foregår i tæt dialog med interne og eksterne samarbejdspartnere i forskellige større og mindre samarbejdsfora.

De formelle samarbejdsfora under sundhedsaftalen er:

Under ”Sundhedskoordinationsudvalget” (SKU) (politiske niveau), og ”Styregruppen for Sundhedssamarbejde” (SAM) (strategiske niveau) ligger; ”Tværgående Samarbejdsforum Somatik” (TSS) (operationelle niveau) for henholdsvis Somatik, Børneområde og Psykiatri. 

Under TSS kommer det ”Kommunale Samarbejdsfora Somatik” (KSS) for henholdsvis Somatik, Børn & unge og Psykiatri.

· KSS har deltagelse af afdelingsledelserne fra Slagelse Sygehus og Faxe-, Kalundborg-, Næstved-, Ringsted-, Sorø-, Vordingborg- og Slagelse Kommune. Her drøftes generelle problemstillinger i det tværsektorielle samarbejde, som fx problemstillingen med sikring af behandlingsansvarlig læge ved udskrivelser.

De mere praksisnære samarbejdsfora er:

· Samarbejde med akutafdelingen med udgangspunkt i indlæggelsesprofilen, Utilsigtede hændelser, samt rapporterede problemer fra praksis, er der etableret en arbejdsgruppe med deltagere fra både akutafdelingen Slagelse Sygehus, hjemmesygeplejen og myndighed fra Slagelse Kommune. I dette samarbejde løses aktuelle udfordringer, med at skabe gode sammenhængende borgerforløb. En følge af dette samarbejde er, etableringen af akutteamets daglige besøg på akutafdelingen. Det daglige besøg øger muligheden for vidensdeling, hvilket danner grundlag for fælles forståelse og løsning af udfordringer med det sammenhængende borgerforløb.  

· Tværsektorielt tavlemøde, hvor Center for Sundhed og Ældre, sammen med Center for Handicap og Psykiatri, deltager i et udviklingsforum med sygehusledelsen og afdelingsledelserne på Slagelse Sygehus. Fokus på tavlemøderne er et databaseret arbejde på, at reducere antallet af genindlæggelser. I forlængelse af dette samarbejde er vi indgået i et forskningssamarbejde, der giver mulighed for udveksling af cpr.numre. Udveksling af cpr.numre over sektorgrænser udvider muligheden for, at generere specifik viden om eventuelle karakteristika, for de borgere, der genindlægges hyppigt. Denne viden kan danne grundlag for fælles forebyggende tværsektorielle indsatser, ligesom det kan danne grundlag for indsatser på tværs af relevante centre i kommunen, fx Handicap og Psykiatri, samt Arbejdsmarked og Integration.

· Tværsektoriel samarbejdsgruppe med deltagere fra Slagelse Sygehus, Slagelse-, Sorø- og Næstved kommune. Arbejdsgruppen er nedsat af styregruppen bestående af centercheferne fra kommunerne og sygehusledelsen.

Arbejdsgruppen har udarbejdet et projektoplæg til forbedring af arbejdsgangene i overgangen mellem sektorerne. Mulighederne for praksisnær kommunikation på tværs af sektorer søges sikret, så borgeren sættes i centrum, og viden ikke går tabt. Arbejdsgruppen pauserer det videre arbejde på grund af implementeringen af Sundhedsplatformen. Arbejdet forventes genoptaget primo 2018

· Fremskudt visitation er opstartet med fremmøde af udskrivningsvisitator på to sygehusafdelinger på Slagelse Sygehus i 2017. Tiltaget skal optimere det gode sammenhængende udskrivelses- og hjemtagningsforløb, tværsektoriel vidensdeling og rettidig koordinering af komplicerede borgerforløb, så borger oplever sig tryg og i sikre hænder.

· Forskningssamarbejde om KOL-patienter/borgere er opstartet i 2017. Formålet er at integrere borgerforløb bl.a. via virtuel genoptræning. Tidligere var borgere først i ét KOL-forløb (fysioterapi) på sygehuset og efterfølgende i KOL-forløb (genoptræning v. fysioterapeuter) i kommunen. I dette samarbejde kombineres forløbene, og personalet omkring borgerne skiftes til at varetage træningen (dvs. at sygehusets fysioterapeuter og kommunens fysioterapeuter samarbejder om og med borgerne). Forskningssamarbejdet er berammet til afslutning i 2019.

Andre fora med tværsektorielt snit:

· Kommunalt Lægeligt Udvalg (KLU) blev etableret i 2011, som følge af en aftale mellem KL og PLO. I KLU er lægerne fra alle kommunens lægelaug repræsenteret. Faste medlemmer i KLU fra Slagelse Kommune er; Centerchef for Sundhed og Ældre, Virksomhedsleder for hjemme- og sygeplejen samt Leder fra Center for Arbejdsmarked og Integration. Derudover deltager repræsentanter fra andre områder ad hoc, afhængig af dagsordenen. I KLU samarbejdes om løsning på fælles borgerrelaterede problemstillinger på tværs af kommunens forskellige centre.

Fremadrettet:

Omkring april 2018 vil indlæggelsesprofilen for 2017 være klar og vil danne grundlag for valg af målrettede indsatser videre frem.

Sundhedsaftalen 2015-2018, KKR Sjælland og Region Sjælland

Overlap med Seniorudvalgets område.

Centerchef for Sundhed og Ældre indstiller,

1.    at Orienteringen tages til efterretning

Fraværende:  Søren Lund Hansen (O)

Orienteringen taget til efterretning.